今年北京市醫療保障將有大動作。繼實行居民大病保險后,將探索建立城鎮職工大病保險制度。專家表示,這一政策對一些效益不好的單位職工會帶來很大幫助。6月中旬,醫療服務價格將進行大范圍調整,涉及項目達6600余個。為堵住醫保基金這個老百姓“救命錢”的漏洞,將對所有定點醫藥機構實現督查,出臺舉報獎勵辦法。
5月6日,北京市召開2019年醫療保障工作會議。這是北京市醫療保障局組建以來,全市首次召開醫保工作會議。記者從會上獲悉,北京市將探索建立城鎮職工大病保險制度,這是繼居民大病保險后,北京市在職工醫療救助上的一次重要制度探索。
解決患大病職工醫藥費負擔重等問題
按照國務院統一安排,今年將繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平,居民醫保人均財政補助標準增加30元,一半用于大病保險。同時,降低并統一大病保險起付線,報銷比例由50%提高到60%,進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。
會上,北京市醫保局局長于魯明在報告工作時表示,今年,圍繞“兩不愁、三保障”目標,將加大城鄉居民大病保險和醫療救助向貧困人口的傾斜力度,降低起付標準,提高報銷比例,逐步提高封頂線。探索建立城鎮職工大病保險制度,提高對大病患者和困難群眾保障的精準性,從機制上解決患大病職工醫藥費負擔重、時間長的問題。
對于職工的大病救助,近年來北京市不斷加大政策力度。自2001年起,北京建立“門診特殊疾病”制度,對部分需要長期門診治療、費用較高的大病患者,門診治療的相關費用,按照住院報銷比例和報銷限額執行,且360天內只收取一個起付線。北京市醫保部門不斷完善特殊病政策,調整增加特殊病病種,北京市門診特殊病范圍從最初的3種擴充到了11種。
專家建議職工大病保險要甄別對象
對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔介紹,城鄉居民醫保由于繳費低、待遇水平也相對較低,患大病后引發災難性的支出,非常可能導致因病致病。“因此城鄉居民的大病保險有制度的必然性。而多數城鎮職工在單位往往有一些工會互助醫療、補充醫療等第二層次的保障,因此長期以來沒有提出建立職工大病保險制度。”
不過,孫潔也提出,一些效益不好的單位職工,第二層次的保障水平也比較低,在面臨大病時也非常脆弱。建立城鎮職工的大病保險制度對于這些人,也會帶來很大的幫助。
“考慮到醫保基金的承受能力,建立職工大病保險制度,一定要將制度設計精益,甄別對象。對于保障水平高的企業職工,不要使制度帶來醫保基金的過度支出,保障該保障的對象,把有限的醫保基金用在需要的人身上。”孫潔說。
醫耗聯動
醫療服務價格調整6月中旬全面實施
按照北京市委市政府的部署,下月中旬,將全面實施醫耗聯動綜合改革。
這項改革,是北京市20年來對醫療服務價格進行的首次大范圍調整。在價格管理方面,改革涉及項目數量多、變化大,新規范調整的項目總量將達到6600余個。
北京市副市長盧彥表示,過去醫療機構依賴以藥養醫、以耗材養醫,自2017年實施醫藥分開綜合改革以來,改變了“以藥養醫”的情況,今年將要實施的醫耗聯動綜合改革也將改變以耗材養醫的情況,這對北京市的醫療、醫保體制將帶來意義深遠的變化。
北京市醫保局相關負責人介紹,該局在改革中將同時保證兜底政策,確保改革后參保人員的負擔不加重,“包括提高住院報銷的封頂線;提高醫療救助標準;對長期住院的精神病患者,醫療費用個人負擔醫保兜底;醫療機構的醫保支付標準適當上調等。”這位負責人說。
按照北京市的工作進度,改革將同時調整完善城鎮職工和城鄉居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策、精神疾病定額和單病種付費標準,以及困難群體救助等醫保配套政策。
今年,北京市還將對信息系統進行改造和調試運行,從5月9日分批對定點醫療機構進行系統操作培訓,5月15日后將跟蹤醫保信息系統升級對接調試情況,同步做好壓力測試和模擬運行。
按照市醫改辦統一部署,北京市醫保局將對整體價格政策和醫保政策進行解讀培訓;建立數據監測分析體系,密切跟蹤費用變化,及時發現風險隱患,采取有效應對措施。
欺詐騙保
門診、住院擬用人臉識別技術打擊騙保
醫保基金是老百姓的“救命錢”。昨天,于魯明在報告工作時表示,首都欺詐騙保形勢嚴峻。一些醫療機構引導患者過度就醫,有社區一級的醫療機構,年醫療費用最高的竟達到近億元。
今年,在打擊欺詐騙保和提高醫保管理水平方面,北京市將會做哪些工作?
于魯明介紹,北京市將全面加大對欺詐騙保行為的震懾力度。對所有定點醫藥機構實現督查全覆蓋,針對薄弱環節,確定1-2個專項治理重點,限期整改到位。
探索將人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間采集比對、醫療機構藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制,深度應用于門診、住院和后臺監控等環節,解決實名就醫、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。
在管理制度方面,于魯明表示,北京市醫保局將會同相關部門出臺舉報獎勵辦法,確保件件能查實、件件有回音。建立積分考核制度,強化協議管理,將考核結果與醫保基金總額控制指標掛鉤。
在定點醫療機構方面,北京今年還將推進醫保誠信評價體系建設,健全信息披露制度,對定點醫藥機構進行綜合評價和排名,建立按比例末位退出機制。探索建立“黑名單”制度,發揮聯合懲戒威懾力。
于魯明介紹,今年北京還將梳理現行醫藥價格政策,建立價格信息監測和系統分析機制。
“北京市納入協議管理的醫藥機構數量是上海的2倍,一些醫療機構將醫保協議當成政府給予的護身符,通過免起付線等方式誘導患者就醫;還有的利用單病種人頭按天收費政策,在本來僅審批100張床位的醫院,不擇手段擠下近300位病人,嚴重損害參保人的權益和基金安全。對這些現象和問題,我們必須保持高度警惕,敢于擔當、敢于出手、敢于亮劍。”——北京市醫保局局長于魯明(記者 吳為)
關鍵詞: 職工大病保險制度