今年北京市醫療保障將有大動作。繼實行居民大病保險后，將探索建立城鎮職工大病保險制度。專家表示，這一政策對一些效益不好的單位職工會帶來很大幫助。6月中旬，醫療服務價格將進行大范圍調整，涉及項目達6600余個。為堵住醫保基金這個老百姓“救命錢”的漏洞，將對所有定點醫藥機構實現督查，出臺舉報獎勵辦法。

5月6日，北京市召開2019年醫療保障工作會議。這是北京市醫療保障局組建以來，全市首次召開醫保工作會議。記者從會上獲悉，北京市將探索建立城鎮職工大病保險制度，這是繼居民大病保險后，北京市在職工醫療救助上的一次重要制度探索。

解決患大病職工醫藥費負擔重等問題

按照國務院統一安排，今年將繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平，居民醫保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險。同時，降低并統一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。

會上，北京市醫保局局長于魯明在報告工作時表示，今年，圍繞“兩不愁、三保障”目標，將加大城鄉居民大病保險和醫療救助向貧困人口的傾斜力度，降低起付標準，提高報銷比例，逐步提高封頂線。探索建立城鎮職工大病保險制度，提高對大病患者和困難群眾保障的精準性，從機制上解決患大病職工醫藥費負擔重、時間長的問題。

對于職工的大病救助，近年來北京市不斷加大政策力度。自2001年起，北京建立“門診特殊疾病”制度，對部分需要長期門診治療、費用較高的大病患者，門診治療的相關費用，按照住院報銷比例和報銷限額執行，且360天內只收取一個起付線。北京市醫保部門不斷完善特殊病政策，調整增加特殊病病種，北京市門診特殊病范圍從最初的3種擴充到了11種。

專家建議職工大病保險要甄別對象

對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔介紹，城鄉居民醫保由于繳費低、待遇水平也相對較低，患大病后引發災難性的支出，非常可能導致因病致病。“因此城鄉居民的大病保險有制度的必然性。而多數城鎮職工在單位往往有一些工會互助醫療、補充醫療等第二層次的保障，因此長期以來沒有提出建立職工大病保險制度。”

不過，孫潔也提出，一些效益不好的單位職工，第二層次的保障水平也比較低，在面臨大病時也非常脆弱。建立城鎮職工的大病保險制度對于這些人，也會帶來很大的幫助。

“考慮到醫保基金的承受能力，建立職工大病保險制度，一定要將制度設計精益，甄別對象。對于保障水平高的企業職工，不要使制度帶來醫保基金的過度支出，保障該保障的對象，把有限的醫保基金用在需要的人身上。”孫潔說。

醫耗聯動

醫療服務價格調整6月中旬全面實施

按照北京市委市政府的部署，下月中旬，將全面實施醫耗聯動綜合改革。

這項改革，是北京市20年來對醫療服務價格進行的首次大范圍調整。在價格管理方面，改革涉及項目數量多、變化大，新規范調整的項目總量將達到6600余個。

北京市副市長盧彥表示，過去醫療機構依賴以藥養醫、以耗材養醫，自2017年實施醫藥分開綜合改革以來，改變了“以藥養醫”的情況，今年將要實施的醫耗聯動綜合改革也將改變以耗材養醫的情況，這對北京市的醫療、醫保體制將帶來意義深遠的變化。

北京市醫保局相關負責人介紹，該局在改革中將同時保證兜底政策，確保改革后參保人員的負擔不加重，“包括提高住院報銷的封頂線;提高醫療救助標準;對長期住院的精神病患者，醫療費用個人負擔醫保兜底;醫療機構的醫保支付標準適當上調等。”這位負責人說。

按照北京市的工作進度，改革將同時調整完善城鎮職工和城鄉居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策、精神疾病定額和單病種付費標準，以及困難群體救助等醫保配套政策。

今年，北京市還將對信息系統進行改造和調試運行，從5月9日分批對定點醫療機構進行系統操作培訓，5月15日后將跟蹤醫保信息系統升級對接調試情況，同步做好壓力測試和模擬運行。

按照市醫改辦統一部署，北京市醫保局將對整體價格政策和醫保政策進行解讀培訓;建立數據監測分析體系，密切跟蹤費用變化，及時發現風險隱患，采取有效應對措施。

欺詐騙保

門診、住院擬用人臉識別技術打擊騙保

醫保基金是老百姓的“救命錢”。昨天，于魯明在報告工作時表示，首都欺詐騙保形勢嚴峻。一些醫療機構引導患者過度就醫，有社區一級的醫療機構，年醫療費用最高的竟達到近億元。

今年，在打擊欺詐騙保和提高醫保管理水平方面，北京市將會做哪些工作?

于魯明介紹，北京市將全面加大對欺詐騙保行為的震懾力度。對所有定點醫藥機構實現督查全覆蓋，針對薄弱環節，確定1-2個專項治理重點，限期整改到位。

探索將人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間采集比對、醫療機構藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制，深度應用于門診、住院和后臺監控等環節，解決實名就醫、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。

在管理制度方面，于魯明表示，北京市醫保局將會同相關部門出臺舉報獎勵辦法，確保件件能查實、件件有回音。建立積分考核制度，強化協議管理，將考核結果與醫保基金總額控制指標掛鉤。

在定點醫療機構方面，北京今年還將推進醫保誠信評價體系建設，健全信息披露制度，對定點醫藥機構進行綜合評價和排名，建立按比例末位退出機制。探索建立“黑名單”制度，發揮聯合懲戒威懾力。

于魯明介紹，今年北京還將梳理現行醫藥價格政策，建立價格信息監測和系統分析機制。

“北京市納入協議管理的醫藥機構數量是上海的2倍，一些醫療機構將醫保協議當成政府給予的護身符，通過免起付線等方式誘導患者就醫;還有的利用單病種人頭按天收費政策，在本來僅審批100張床位的醫院，不擇手段擠下近300位病人，嚴重損害參保人的權益和基金安全。對這些現象和問題，我們必須保持高度警惕，敢于擔當、敢于出手、敢于亮劍。”——北京市醫保局局長于魯明(記者 吳為)

關鍵詞： 職工大病保險制度